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UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MÉXICO LUZ AURORA TOLEDO ORDORICA LABORATORIO MULTIDISCIPLINARIO 29 DE NOVIEMBRE DEL 2011 Q.F.B. AMERICA GUADALUPE SALOMÓN CRUZ CASO CLÍNICO ** HIPERTIROIDISMO ** ** Resumen ** En este caso clínico quiero dar a conocer más acerca del hipertiroidismo el cual es un tipo de tirotoxicosis caracterizado por un trastorno metabólico en el que el exceso de función de la glándula tiroides conlleva una hipersecreción de hormonas tiroideas (tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre, o ambas) y niveles plasmáticos anormalmente elevados de dichas hormonas. También se presenta no solo su forma clínica si no también su forma tanto bioquímica como molecular con la cual podría ser más fácil entender cómo funciona y por qué se da el problema. [|[] ** Objetivo ** El objetivo del reporte de un caso clínico es hacer una contribución al conocimiento médico, presentando aspectos nuevos o instructivos de una enfermedad determinada. Cumplen con algunas o varias de las siguientes condiciones: ** Introducción ** Primero necesitamos saber que es la tiroides.la tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, justo arriba de la tráquea. Es una de las glándulas endocrinas que producen hormonas. La glándula tiroides ayuda a establecer el metabolismo - la manera en la cual el cuerpo obtiene energía de los alimentos que se ingieren. Si padece de una enfermedad tiroidea, su cuerpo consume la energía más lenta o más rápidamente de lo debido. Una glándula tiroides que no sea lo suficientemente activa, hipotiroidismo, es mucho más común. Esta puede provocar que suba de peso, fatiga y dificultad para lidiar con las bajas temperaturas. Cuando la tiroides es demasiado activa, produce más hormona tiroidea que aquella que el cuerpo necesita. Ese cuadro se llama hipertiroidismo. El exceso de hormona tiroidea puede hacerlo bajar de peso, aumentar la frecuencia cardiaca y hacerlo muy sensible al calor. Entonces se puede definir el hipertiroidismo o tirotoxicosis como el conjunto de síntomas y signos clínicos que resultan de la exposición de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas. Este caso clínico va dirigido para aquellas personas que sufren de este tipo de enfermedad, sobre todo las mujeres quien son las que con mayor frecuencia padecen esta enfermedad la cual es hereditaria, con esto quiero lograr que las personas que no conocen esta enfermedad tenga un conocimiento de su existencia y las que la padecen que obtengan información y que vean que o están solas en este padecimiento metabólico. ** Presentación del caso clínico ** Mujer de 20 años, se le diagnostico la enfermedad a los 7 años debido a los síntomas que presentaba sobre todo uno muy específico tenia los llamado “ojos saltones” y con esto otros síntomas tales como : Al llevarla por primera vez con el endocrinólogo pediatra se le realizo un chequeo general y al revisarla en la parte del cuello se observo un aumento o muy notorio del bocio por lo cual se le mandaron a hacer análisis denominado perfil tiroideo y estradiol, en el perfil tiroideo se observo excesivas concentraciones de tiroxina en la sangre, lo cual producía una aceleración general del metabolismo. Al ser diagnosticada la paciente de hipertiroidismo el pediatra endocrinólogo le dio un tratamiento el cual duro 5 años a base de matimizol: Los anti tiroideos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas al no permitir la incorporación del yodo en los residuos tirosil de la tiroglobulina. Por otra parte, el metimazol, bloquea la transformación del yodotirosil a yodotironina. Los antitiroideos se unen a la peroxidasa y la inactivan cuando el hem de la enzima se encuentra oxidado. Su efecto clínico se evidencia cuando se han acabado las hormonas preformadas lo cual desencadena un agotamiento de las hormonas tiroideas circulantes. Tratamiento: Dosis del medicamento: 15-40mg y después de 5 meses se redujo de 15-5mg. También se le receto una dieta alta en vegetales verdes y pescado, disminuyendo el consumo de pollo, huevo, carnes y lacteos. Estuvo consumiendo medicamentos por 8 años y se llevaba un control realizándole análisis constantemente para checar los niveles hormonales de la paciente, también se realizaron tomografías para descartar algún tumor en la hipófisis o el cerebro. A los 15 años la paciente dejo de consumir pastillas anti tiroideas debido a que ya se había controlado su enfermedad pero cabe mencionar que esta no desaparece ya que es heredada, en su caso( por vía materna) su abuela la padece. Durante un tiempo dejo de ser asintomática la enfermedad pero debido a que la paciente entro en la pubertad las hormonas volvieron a descompensarse apareciendo otro tipo de problemas y síntomas. Aparición de prolactina alta (híperprolactinemia): La hiperprolactinemia es el aumento de los niveles de la hormona prolactina en sangre. La prolactina es una hormona sexual que cumple un papel fundamental durante la lactancia materna. Es liberada a la sangre por la hipófisis como consecuencia de diversos estímulos (estrógenos, estrés, lactancia materna, sueño, etc.) y es inhibida por la dopamina. Síntomas: Oligorrea <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Secreción de leche <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Sudoración excesiva <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Calor excesivo <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Fatiga <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Insomnio <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Para esto también se le receto un medicamento el cual estuvo tomando por un largo tiempo pero no termino el tratamiento debido a que el medicamento tenía un precio muy elevado y las dosis eran muy grandes. <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Hasta la fecha esta paciente, ha presentado síntomas y se le han mandado a realizar otros estudios para ver que tan elevada tienes las hormonas tiroxina y la triyodotironina y los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Están relacionados con una enfermedad nueva o poco frecuente.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Muestran alguna aplicación clínica importante.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Ayudan a aclarar la patogénesis del síndrome o de la enfermedad.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Muestran una relación no descrita previamente entre dos enfermedades.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Describen una complicación de algún tratamiento o fármaco.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Dan ejemplo de un enfoque práctico y novedoso para el diagnóstico y el manejo de una enfermedad.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Calor excesivo tanto en sombra como en exposición al sol
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Taticardia
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">su sudor tenía un olor peculiar a grasa
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">aumento de tamaño en la glándula tiroidea
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">bajo peso
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">talla baja
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">fatiga
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Co esto se mandaron a realizar otros análisis: perfil tiroideo, estradiol y prolactina, en los cuales los 3 salieron elevados, presetando la prolactina el triple de los niveles normales.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Niveles normales:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Mujeres que no estén embarazadas: 2 - 25 ng/mL
 * <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Mujeres embarazadas: 10 - 209 ng/mL

<span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">Discusión <span style="font-family: 'Times New Roman','serif'; font-size: 19px;">este caso clínico es uno de los muchos en los cuales no se conoce acerca de los síntomas que las enfermedades tiroideas pueden dar, y que afectan de manera predominante a personas y sobre todo jóvenes y mujeres, es importante que las personas con hipertiroidismo estes siempre controladas y checando sus niveles hormonales ya que al tenerlos elevados o bajos afectan de manera importante el metabolismo de su cuerpo. La valoración analítica de los niveles de hormonas tiroideas en sangre nos aporta una prueba directa de la actividad funcional de la glándula. Sin embargo y paradójicamente en las situaciones límites, hipotiroidismo subclínico o hipertiroidismo subclínico resulta de mas valor la medida indirecta de la función tiroidea por medio del estudio del nivel sanguíneo de TSH. El mecanismo de regulación hipofisario de la función tiroidea es de tal precisión, que modificaciones mínimas en su situación se reflejan, podríamos decir que incluso amplificadas, en la concentración de TSH en sangre. También es cierto que para la valoración de la TSH disponemos de técnicas de tercera generación de exquisita precisión a las que se denomina "ultrasensibles". Con carácter general debemos señalar que la concentración de las hormonas tiroideas y de la TSH en sangre se encuentra en niveles de microgramos ( 0.000001 gramos ó 0.001 miligramos ) y de nanogramos ( 0.000.000.001 gramos ó 0.000-001 mg ) y esto requiere para su determinación la utilización de técnicas de radioinmunoanálisis o en general de inmunoanálisis competitivo de un elevado nivel de sofisticación. Deberíamos llamarla Tiroxina Total (TT4), y en algunos libros se encuentra ese nombre, ya que en esta cifra se engloba tanto la Tiroxina Ligada a las Proteínas, como la Tiroxina Libre. La Tiroxina circula en su casi totalidad ( 99.97% ) transportada o ligada a las proteínas, fundamentalmente la TBG ( Tiroxin Binding Globulin – Globulina Fijadora de Tiroxina- insisto en que los bioquímicos no se calientan mucho el "tarro" buscando nombres y es mejor así). Hemos dicho, e insistimos en ello, que la Tiroxina Ligada a la TBG (ahora que lo conocemos vamos a usar el nombre específico de la proteína) es inactiva, es decir no tiene actividad hormonal. Solo el 0.03 % de la T4 que medimos, y que corresponde a la T4 Libre tiene actividad hormonal. La cifra de tiroxina total en sangre puede estar influencia por alteraciones de las proteínas transportadoras, pero tiene que ser una alteración muy importante para que llegue a alterar los niveles sanguíneos de T4. ¿Porqué medimos entonces la T4? Yo diría que por dos motivos: En principio no disponíamos de métodos para valorar la insignificante cantidad de T4 Libre y sí los teníamos para medir la T4 y nos hemos acostumbrado a ella; pero hay un segundo motivo, las valoraciones de hormonas tiroides son bastante delicadas, si se dispone de los dos datos, T4 y T4L, el clínico y el propio analista tienen dos factores a ponderar y en caso de divergencias se realiza una comprobación del estudio. Una divergencia que se repite en la comprobación ya es una pista para buscar alteraciones de la TBG o en la cuantía de las Proteínas Transportadoras (la albúmina también tiene alguna participación). Y estas alteraciones son relativamente frecuentes en algunas circunstancias, embarazo por ejemplo, o en algún tipo de tratamientos. La valoración de la Tiroxina Libre en sangre ha planteado dificultades porque tenemos que detectar cantidades tan bajas de esta hormona, ya hemos dicho que el 0.03%, es decir, tres centésimas de la cantidad de tiroxina total y esta ya es baja, que se han tenido que desarrollar procederes inmunológicos extraordinariamente sutiles. Bien, el problema ya está resuelto, que es lo que a nosotros nos interesa. Las casas comerciales que trabajan en esta línea preparan un conjunto de reactivos de alta fiabilidad a un precio que resulta relativamente razonable. Las cifras de Tiroxina Libre reflejan ya exactamente la actividad la cuantía de esta hormona disponible para actuar a nivel periférico, dentro de las células. Una T4L alta es signo de hiperfunción tiroidea y una T4L baja de hipofunción tiroidea. Pero, cuidado, una T4L normal no significa que todo vaya del todo bien. Hay que afinar más y hay forma de hacerlo. Ya hemos adelantado, y repetimos ahora (la base de la enseñanza, y esto es enseñar, es la reiteración de los conceptos y la vamos a emplear hasta el aburrimiento), que los receptores hipotálamo-hipofisários son de una sensibilidad extraordinaria y podemos encontrar una elevación de la TSH, moderada pero significativa, con niveles normales de hormonas tiroideas en sangre. Esto ocurre en lo que ahora denominamos Hipotiroidismo Subclínico. Volveremos a insistir varias veces sobre este tema, el Hipotiroidismo Subclínico es realmente muy frecuente. También, como en el caso de la Tiroxina, La Triyodotironina se encuentra en sangre ligada a la globulina TBG y también en este caso en una proporción igualmente elevada (99.7%), circulando en forma libre solo el 0.3 %. Realmente esta última es la fracción hormonal realmente activa. Pero a efectos prácticos ya hemos comentado que la situación se encuentra en un equilibrio muy dinámico en el que siempre hay T4 convirtiéndose en T3 y esto ocurre tanto en el tiroides, como en la sangre, como a nivel intracelular. La valoración analítica de la T3 no es mucho más compleja que la de la T4L y se realiza por los mismos métodos. La cuantía de esta hormona en sangre es mucho mas baja que la de T4 y los técnicas analíticas son algo mas imprecisas que las e valoración de T4 o T4L. La valoración de la T3 Libre es bastante compleja y en la práctica se realiza solamente en centros de investigación. Tampoco, por lo que más adelante comentaremos, resulta imprescindible. La valoración de T3 en sangre puede no ser imprescindible y muchas veces no se solicita, pero es la única forma de descubrir lo que se denomina "Hipertiroidismo-T3" que es una forma muy poco frecuente de Hipertiroidismo en el que sólo hay elevación de esta hormona. Lo comentaremos en su apartado específico.**//Hormona Estimulante del Tiroides (TSH)//** Hasta 1980 en que se pudo disponer de tecnología que permitía la preparación comercial de anticuerpos monoclonales, no hemos dispuesto de un método realmente fiable para la valoración de la TSH, primeramente por técnicas de RIA y mas adelante por técnicas de quimiofluorescencia. Entre 1960 y 1980 utilizamos técnicas también de inmunoanálisis pero poco sensibles ( técnicas de 1ª generación ). En 1980 se incorporaron las técnicas de 2ª generación. A partir de 1990 disponemos ya de técnicas denominadas "ultrasensibles" que permiten valorar niveles de TSH en sangre de 0.01 microunidades/mililitro, son las técnicas de 3ª generación. Con este nivel de sensibilidad, la valoración de TSH se ha convertido en el método mas valioso para el estudio de las alteraciones funcionales tiroideas, Tanto en lo que respecta a las situaciones de hiperfunción, como a las de hipofunción. La importancia de este tema hace conveniente estudiar el tema en una apartado específico.**//Valoración de los Niveles Sanguíneos de TSH//**Disfunciones Tiroideas Preclínicas. Aunque nos rompa todos los esquemas y aunque se los rompa a los lectores y a los libros clásicos de Tiroides, tenemos que incluir dentro del apartado de Valoraciones Hormonales Tiroideas el estudio de las Disfunciones Tiroideas Preclínicas. El motivo es muy sencillo, si definimos la "situación de disfunción tiroidea preclínica" como una fase en la que se aprecian alteraciones en las valoraciones hormonales en sangre, sin que el paciente llegue a advertir ninguna alteración que le resulte extraña, aunque cuando el clínico profundiza las encuentra, es lógico que analicemos esta situación en este apartado. Referencias: [] valoraciones hormonales caso clinico familiar http://lbe.uab.es/vm/sp/old/docs/tipos-estudios/serie-clinica-htir.pdf
 * // TIROXINA (T4) //**
 * // Tiroxina Libre (T4-L) //**
 * // Triyodotironina (T3) y Triyodotironina Libre (T3-L) //**